蔡永銘

中國石油(股)公司

一、前言

1999年7月29日晚11時30分台灣發生五十年來最大的一次停電，其原因是位於左鎮山區的一座編號326號的高壓電塔因「走山」而倒塌斷裂，龍崎到嘉民、中寮變電所間兩條345KV輸電迴路因而發生短路，造成南北輸電失控，中北部電壓瞬間失衡，引起連鎖跳脫反應，導致電力公司除了興達火力發電廠二部機組及大林火力發電廠六號機組仍能發出電力外，其餘機組全部當機，南北輸配網路完全解聯！

該次停電，台塑新港廠區ABS廠爆炸，桃園煉油廠緊急洩壓應變，石化紡纖工廠災情嚴重，科技產業損失至少在10億元以上，而全台的經濟損失估計至少在百億元以上。一座電塔倒塌就能癱瘓全台，到底問題出在那裡？

其實326號電塔是在1970年由美國公司設計，1974年完成，計畫可用50年。但卻倒了，問題在於當時未做地質鑽探。而不幸該地上有厚砂岩層，下有薄泥岩層，為一順向坡，邊坡有溪流經過。經年累月的沖刷與侵蝕，造成下方側向支撐力的喪失。雨季時砂岩含水量增加，在砂岩和泥岩介面會產生坡邊滑動現象。據了解該公司坡邊穩定措施有所不足，對因溪水沖刷及大雨造成的裂縫未能及時補強，才會釀成地層滑動，形成走山而導致電塔崩塌情形。

二、安全績效卓越的相關因素

若仔細檢討台灣的安全績效，令人不得不擔心安全工作已呈現極大問題。台灣1999年職災死亡人數高達650人，較諸英國2001/2002年的249人，未免太不合理，我國產官學研各界能不感到汗顏？

另外，我國 2001 年的職災千人率比 1995 年增加70﹪，傷害千人率增加90﹪。由下圖 1所示，更令人感到不安的是我國安全績效有「事故循環」現象，表示安全仍有很大的改善空間。

圖 1.  我國近年職災統計圖

主管機關與檢查機構並不是不重視，其實已大力在加強檢查。令人質疑的是我國安全問題究竟出在那裡？是否有人用心思考，並採取正確對策，還是只把責任推給事業單位，而未檢討法規在制度面的缺失、安全管理在理念上的偏差？

各國工安績效優越的公司均強調任何事故是由於管理上的缺失所造成。不論事故是肇因於人為失誤，或肇因於不遵守作業安全程序，歸根究底都是安全管理或行政管理的缺失所造成。

大家都公認杜邦公司的安全績效名列前茅，其事故率早在80年前即已在1以下，20年前則已降低到0.1以下，近年則更低至0.03。以之與美國全產業的平均值相比，真是非常卓越！何以杜邦公司有如此卓越的成果？基本上可以圖 2說明：

圖 2.  安全卓越金字塔

由此金字塔，可以知道安全卓越的因素包括：

(一)、有優良的安全文化

如果一個人看到走道上有勞務人員擦洗地板所遺水漬，就自動請勞務人員將地板擦乾，這樣子其他人就可不至於因地面潮濕而滑倒；如果員工看到有人站在旋轉椅上更換天花板的日光燈泡，就熱心告訴他：「椅子會旋轉滑動，人可能會跌倒。」如此即可避免災害的發生。這些都是因員工的安全行為而能防止事故發生的例子。只要工作場所人人都能隨時表現安全的行為，事故自然就遠離大家。將安全行為自然地表現在工作上和生活中，安全成為習慣，零災害就不是夢！公司就會逐漸形成安全文化。

一個有安全文化的公司，員工將安全當為公司的核心價值。因此人人有安全的智慧與行為，會自發性地將不安全的環境與行為加以導正、消除，公司成了無災害的工作環境，安全績效自然卓越。

(二)、有效的安全衛生管理系統

員工有安全的行為，工作場所有安全的環境，公司才是無災害的場所。何謂安全的行為、環境？其標準何在？員工依循的是什麼？其實員工依循的是安全衛生良好系統所規範的安全程序、作業標準。這些正常的規範，就是員工遵循的軌道。當大家在常軌內運作，安全自然可得，而一旦逾越常軌，就有罹災的可能。

安全衛生管理系統正如人的身體。有良好的身體，則各部份器官可在神經系統的指揮下正常運作。有時難免會有病菌的侵襲，但由於身體有監測、預警、改正的自發性功能，所以除了能持續發揮各組織器官的功能外，更能持續不斷地改善缺失，維持身體的康健。安全衛生各項工作就像組織器官，因其有系統的自主性功能，才能持續不斷運轉、改善，而臻於至善—安全卓越。

進年來，國際上頗獲接受的OHSAS18001，就是一套以風險管理為基礎的安全衛生管理系統，其強調對作業場所的潛在危害要加以辨識，所有可能的風險要加以評估，再對其中高風險部份提出控制、改善計畫，採取工程與管理措施，不斷監督、量測執行情形，若有缺失，再提出進一步之改善方案，如此透過不斷的PDCA持續改善過程，而建立安全衛生的工作環境。

(三)、卓越的安全領導/安全承諾

在杜邦的安全信念中，主管人員要負起安全的絕對責任（accountability），這與事故是由於管理的缺失所造成的理念是一致的，也較我國法令強調雇主應負安全衛生綜理之責，主管人員應負執行之責，更明確表示出主管是安全卓越的關鍵，只有主管人員能示範良好的安全行為，將安全當作核心價值，工作人員才會以安全為尊，才會遵守安全的規範，表現安全的行為。

高階主管（特別是事業單位的負責人）的安全領導，更是安全卓越的關鍵。只有他們能重視安全、示範安全，支持並提供安全的人員、經費與設備，參與安全的活動，才會讓下屬學習到安全的重要性，願意以安全為首要的工作，花心思去為安全打拼。

三、安全文化的內涵

何謂安全文化？

基本而言，安全文化是組織與個人共同建立一種超乎一切之上的特性與態度，而在各項作業中，能確保「安全議題的重要性得到應有的重視」。

也就是說，安全文化是事業單位每一個人的安全態度與習性，大家以安全為一切作業的核心價值的狀態。

因此，有良好安全文化的事業單位，基本上應有的安全文化內涵包括：全員參與、授權、安全是核心價值、有效的教育訓練。

(一)、全員參與

在傳統的安全管理工作中，由主管人員做決策，訂定各種規範，然後交由屬下去遵行。這種由上而下的安全管理體系，使得以前在推動損失控制管理工作上成效有限。

事業單位一定要調整傳統、古板的安全管理思維，將之改變為由下而上的人性化安全管理體系，提供工作人員參與的機會，由他們為自己的安全負責，才能讓基層工作人員關心自己的工作安全，對不安全的地方提出改善的意見，自發性地執行改善的工作，安全才能落實，零災害也才能實踐。

另一方面，安全衛生工作不只是現場的工作，也是所有部門的工作，與全體人員有關。安全管理絕不能只是工程、操作、維修、輸儲或工安的事，應該也是

設計、行銷、會計、人資、公關的事。只有在大家一齊承擔起安全的責任下，零災害才不是夢。

(二)、授權

只有基層人員對自己的安全負責，有權利自發性地改變不安全的行為、作業程序、作業環境，才會更關心自己的安全，也才會願意用心去消除不安全的環境與行為，進而關心別人的安全，主動協助同儕消除不安全的環境與行為。

安全的責任一定要授權給各級主管與人員，每一個人都能承擔自己份內的安全責任，自己轄區內任何不安全行為與狀況，都有權利與責任去導正、消除，以維持安全的作業場所，讓作業人員安全作業。只有如此，人人才會參與安全衛生工作，也才會擔負起安全衛生責任。

(三)、安全是核心價值

安全，不是第一或第幾的問題，或是與品質、生產、環保爭誰是第一的問題。安全是事業單位的核心價值，只有不將安全視為優先次序的問題，才不致因情境變化而改變優先次序，正如蓋樂博士(Dr. E.S. Geller)所言，次序會隨環境而變，唯價值永恆不變。

把安全視為核心價值，才會把安全融入生產與品質中，融入各種作業中。如此，人人重視安全，念茲在茲，才能確保安全文化發揮功能。

(四)、有效的教育訓練

教育訓練是全面參與的重要部份。只有不斷地教育訓練，才能使得基層人員有安全執行工作的能力，有解決問題的能力，有主動完成任務的意願。若員工受到不良的訓練，則會影響其工作的正確性，成為不安全的行為。

四、 安全教練與安全文化

事業單位欲建立安全文化，就應宣導並推動「安全教練」的觀念。蓋樂認為安全教練是建立及維持全面安全文化（Total Safety Culture，TSC）的重要過程。

因此，中小企業欲導入安全文化觀念，首先應瞭解安全教練的內涵、技術、工具及支持機轉。

教練的英文字為COACH，其五個字母分別代表五個詞彙、五種能力：關懷（Care）、觀察（Observation）、分析（Analysis）、溝通（Communication）及助人（Help）。

基本上安全教練與運動教練一樣，每日不斷地在觀察、教導、協助、塑造他人的良好行為。安全教練雖以零災害為目標，但其立即效果卻是行為的改變，或安全行為的建立，安全教練不斷地要求員工增加安全行為，將安全視為成就導向而非失敗導向，尋求事實的真相而非追究過失，是主動的而非被動的。因此，它是主動性的指標（Proactive index），而非被動性指標（Reactive index）。

(一)、關懷能力

安全衛生是愛心、慈悲心的工作，安全教練會主動關懷他人的安全，由於他的真誠，及對下屬的尊重，所以下屬願意傾聽並接受他的教導。

真誠是安全教練很重要的特質，他的安全行為完全出自真摯的關懷，沒有傷害性，在人際關係中始終表裡如一，肢體與語言一致。

他的真誠、尊重與關懷，使得他的批評富有建設性，而被別人接納，並因而改正行為。他的關懷使他成為情緒銀行，抒解當事人的不安情緒，而願維持良好的安全行為，減少災害的發生。

(二)、觀察能力

安全教練會客觀而有系統地觀察員工行為，強調對安全行為的支持，並修正不安全的行為。他會自行發展、設計一套關鍵行為檢查表（Critical Behavioral Checklist，CBC）。

所謂關鍵行為是指下列行為：

1.曾導致大量傷害或虛驚事故；

2.會導致傷害或虛驚事故；

3.曾造成嚴重傷害或死亡事故；

4.會造常嚴重傷害或死亡。

而安全教練的重要任務則在於決定檢查表內應包括哪些項目。一般而言，他要參考事故記錄、虛驚事故報告、作業危害分析、標準作業程序、規定或操作手冊，及員工的行為，列出關鍵行為檢查表，他也可以向工廠的醫護人員、工安人員訪查，取得實際有用的資訊。

CBC類似零災害運動中的自問自答卡，每一張檢查表至多四、五項，只要獲得員工的支持與信賴，員工就會提供更多的建議，修正或增加項目，因而安全觀察就容易成功。

不好的安全觀察會使員工不信任而抗拒，或採取自我防衛，而對教練產生反感、反抗！因此安全觀察不應變成安全檢查。觀察者也不應成為警察在執行執法的工作，或偵察員工的過失、承攬商的過失。而應將之用於協助員工消除不安全行為、建立良好行為的過程。

(三)、分析能力

安全教練最會使用ABC原理來說明他的觀察。所謂A就是刺激（Activator），如安全標示、安全漫畫、安全標語、安全作業程序告示牌、安全訊號、備忘錄、指示、政策、警報等等，以引導員工採取某種行為B（Behavior），而達成特定的結果C（Consequence）；C也會強化某種特定行為。例如，開車時看到紅燈（A）馬上煞車（B）而車子停住（C），即是刺激行為最好的說明。

安全教練甚至造成事故、災害的行為都有刺激源，其中固然有某些行為可能是工作需要、或不安全的例子所引起，但某些冒險行為卻是由於某些行為的結果所激勵出來的，例如不安全行為通常會讓人感到方便、舒適或得到休息，或得到同事、甚至主管的讚許，致加強冒險行為。

安全教練的分析能力能協助員工發掘冒險行為背後的真正原因，也就是共同探討事實，而非尋找過失，是要客觀而有建設性地評估行為，而與被觀察員工討論影響工作習慣的刺激源及結果，常會引導環境或系統的改善，有利於安全文化的建立。

(四)、溝通能力

有效的教練行為需要的基本溝通技巧包括傾聽能力、同理心及說服力。安全教練觀察到員工有某種不安全的行為，經分析後知道其真正原因，就能讓員工知道並改正，此時有效溝通就非常重要，溝通的原則需把握及時性、特定性、隱密性及有效性。

一般而言，主管人員最缺乏傾聽能力，其原因一方面是由於保守的權威心態，另一方面是由於未受過完整的同理心訓練。安全教練傾聽時，會善用肢體語言，表現真誠、尊重的態度，給與同理心專注，並用改換說法檢視員工的瞭解程度，接納員工所敘述的情緒、感覺，避免訓話、說教或自說自話，造成安全接談的終止。

(五)、助人能力

教練是一種助人的行為，其目的是在協助員工建立安全行為以防止災害的發生。教練的行為若要有效，則其助人行為一定要被接受，所以助人一字有下列四個意義：

1.H代表人性化（Humanity），雖然安全是嚴肅的事，但人性化自主管理可促進全員參與安全衛生工作，增進參與興趣，提昇安全行為接納程度，會增進對溝通的注意力，減低對要求消除不安全行為的阻力。

2.E代表同理心（Empathy），同理心是溝通成功與否的關鍵，它使得主管人員站在工作人員的立場、角度看問題，瞭解屬下為何有那些不安全行為與狀況，他也會尊重屬下個人對自我價值的認知，知道如何在屬下的立場去改正行為。安全教練會正確用字去與屬下溝通，去強調正向行為與建立員工的自尊。

3.L代表傾聽（Listen），對人傾聽是建立自尊的有效要求，會傳達教練關心、關懷他的訊息，對他而言教練願意聽表示他的話有價值。最棒的教練最會傾聽屬下所有的聲音，用眼睛觀察所有的語言，包括肢體語言，然後用心去思考不安全行為的問題所在、意義與改善之道。

五、安全文化的指標

安全文化可由下列方式評估：

(一)、安全行為比率

在杜邦的安全觀察（STOP）中，主管人員所觀察到的員工安全行為比率是安全文化的重要指標。一般而言，

(二)、傷害率

艾克遜石油公司在德州的石化廠，自1992年開始推動安全教練活動，兩年後傷害次數由13件降為1件，而傷害率自4.2%降為0.35%。傷害率也是重要的指標之一。

(三)、安全認知與安全態度

可以由安全意見調查中，統計出員工在安全認知與安全態度的正確率而知道安全文化的良好與否。

(四)、關心同儕安全程度

同樣由問卷中，也可統計出對同儕安全關心程度。

(五)、團體歸屬感

六、如何宣導安全文化

欲宣導安全文化，最高主持人的安全領導、承諾、政策與決心是非常重要的。董事長、總經理、廠長等高階主管要明白宣示自己的安全承諾、政策與決心，闡述自己的安全願景、使命，示範優良的安全領導行為（Safety Leadership），讓全體人員知道、感受得到最高主持人的安全決心，大家才願意去為安全努力。所以，要在正式場合，由最高主持人宣誓安全承諾、政策，說明安全決心。

其次，要嚴明安全紀律、要賞罰分明。不能遵守安全規範、作業程序的，要適度給予處分，特別是違反保命規定的，絕對不能寬貸。但在安全工作有優異表現的，更要重賞，甚至於破格錄用，才能激勵人人以安全為重。

七、結語

某上市公司在今年8月31日的一場大火，造成一億餘元的損失。幾年前，科學園區也曾有兩家公司因承攬商的不安全行為而發生火災，這兩家公司分別遭受數十億元至百億元以上的損失。這些慘痛教訓，讓產業界逐漸瞭解安全管理的重要性，從而積極建立風險管理組織以及安全衛生管理系統。其中，聯華、旺宏、台積電等公司更已獲得國外的安全衛生管理系統認證，顯示企業界已瞭解工安是企業競爭的利器。