王世煌

   工研院環安中心    經理

一、什麼是「變更管理」

1992年美國政府勞工部職業安全衛生署（OSHA）制訂並公佈施行之製程安全管理（PSM）法案，將變更管理（Management of Change，MOC）納入立法管理，要求高危害性製程工廠建立制度，對製程之修改應有正式的申請程序、核准程序、執行必要的安全評估、相關人員必須告知／訓練、技術資料須作必要之更新等。而我國“危險性工作場所審查暨檢查辦法”亦要求訂定製程修改安全計畫，有別於以往業界慣用的工程服務申請程序，僅作經費與時程之管控，及ISO 9000較著重於文件管制，製程變更風險評估成為一項重要的課題。

依“危險性工作場所審查暨檢查辦法”附件三之規定，製程修改安全計畫至少應含下列事項：

(一)製程修改程序

(二)安全衛生影響評估措施

(三)製程操作手冊修正措施

(四)製程資料更新措施

(五)勞工教育訓練措施

(六)其他配合措施；

然而上述制度恐怕是美國OSHA 的PSM系統中最難落實執行的一項制度，因為製程工廠中可能隨時會因操作、維修、產能、產品規格、能源節約、工安環保、經濟性因素或其他非經濟性因素而進行一些修改專案、緊急變更、臨時性變更，甚至細微的零組件變更，是否會產生新的風險？異動了某些設計是否會和原系統設計不相容？或者破壞了原來製程安全評估的完整性與正確性？若未做過適當的安全審查或影響評估是無法確認的。而往往大部份變更案件都有時程壓力，為了搶時間而跳過了許多必要的管理程序，因此造成了許多潛在性的風險。

事實上變更管理的範圍非常廣泛，包括所有非同型(Not-in-kind)的替換都應納入。設備零組件故障損壞之更新，及在既有的規格與標準之內所做的任何調整不須列入變更管理範圍。一般來說變更管理的範圍有:

(一)製程技術變更:例如擴充產量、提高操作溫度、壓力及原物料入料量 等操作條件；增加製程設備；調整操作值超過原設定界限；調整控制參數；調整警報值；重新配置管線；新設備或新操作條件之測試運轉…。

(二)製程設備變更:改變設備的大小、型式、材質、…。

(三)操作方法變更:改變標準作業程序（SOP）中的操作步驟、…。

(四)原物料變更:改變原物料種類、配方；更換添加劑、觸媒；更換水處理之加藥；更換機械設備之潤滑油、…。

(五)廠務設施變更:修改現場配置、門、牆位移；修改消防系統；改變氣體偵測器型式、位置；修改輸配電系統線路、…。

變更管理中最重要的三個原則為:

(一)透過正式的申請程序，經過安全衛生影響評估或風險評估確認不會產生新的風險，再由適當被授權的人員核准變更。

(二)在正式變更啟用作業前，相關人員被適度的訓練或告知以免誤用或誤操作而危及人員安全與健康。

(三)相關的技術資料、圖表、文件定期更新，以維持與現場的一致性。

圖 1 是依此三個原則，參考我國危險性工作場所審查暨檢查辦法、美國OSHA的 PSM法規及杜邦公司變更管理實務上運作的方法，彙整並簡化為一般業者可能可以執行的模式。然而其中的關鍵性問題應該還是變更管理的合理管制範圍之定義，管理階層及作業現場人員的觀念、配合意願和執行能力。

二、變更管理對公司之效益

以下先以幾個重大災害事故為例，從反面的角度來說明變更管理的效益:

1984年12月舉世震驚的印度Bhopal事件就是典型的完全不具變更風險管理的案例，根據聯碳公司（UCC）與印度政府調查小組的報告指出該廠在未經管制與評估下擅自進行了多項變更，包括：

(一)異氰酸甲酯儲槽的冷凍系統被關掉，

(二)洗滌塔被關掉，

(三)緊急排放系統（EV header）與製程排放系統（PV header）連通，

(四)清洗過濾器時未依標準作業程序上盲板，

(五)水壓不足，

(六)緊急排放槽未維持空槽，

(七)未依循緊急應變程序而在大量外洩後才施放警報等。

除造成2,000人立即死亡，4,000人陸續死於中毒，17,000人受傷；印度政府及聯碳公司財務損失及賠償美金四億七仟萬。

1988年7月發生在英國北海石油平台的Piper Alpha事件，冷凝液泵浦在沒有安全閥的情況下，應盲封的法蘭未鎖死即啟動該泵浦，約45公斤的碳氫化合物被引燃產生爆炸，則又是另一個未依標準變更操作條件而發生的悲劇。167人死亡，受傷人數不明；財務損失超過美金二十億。

從前述案件中財務面上損失的統計數字，已不難看出變更管理對任何一個事業單位潛在的效益。國內的類似案例亦不勝枚舉，就以2001年間發生的汐止東方科學園區大火而言，雖直接曝露了緊急應變計畫及指揮系統的問題，但更為人所質疑和詬病的可能是防火區隔的變更，消防設備的變更乃至於帷幕高樓灑水系統因不當理由調整後之功能不足或完全失去原設計應有之功能。該事件對多家該園區廠商造成營運危機，更可見變更管理不僅只是工安管理的一個環節，更是企業風險管理中重要的制度。

即使是細微的變更，也可能潛藏著許多危機。例如工廠機器設備上用的螺絲、墊圈/墊片、小管子/管件等，有許多不同的等級，如果使用低價格等級的零件會因材質、耐受應力等因素而產生洩漏、振動，一次時間很短的失火或一次危險物質的洩漏，就能很輕易地把採用較差品質的螺絲、墊圈、管件多年來所節省的成果一筆勾銷。此類事件在台灣的化學工廠時有所聞，如某廠在歲修後反應器出口的法蘭墊圈錯裝了不合格品而洩漏，噴出之物質又超過其自燃點溫度而引起火災致生產線全被燒毀。又如某廠於維修時維修人員擅自選用較小尺寸的螺絲致鹽酸氣大量外洩等。

變更管理除在財務損失控制方面的效益外，對於公司管理品質的提昇更有莫大的助益:

(一)因在一般公司的操作文化中變更是經常性的，且是必須的，從前面圖一的變更管理流程又可了解到各階層、各部門的人都可能涉入，因此考驗所有相關人員的互動關係。可藉由變更管理的運作來增進溝通，並不斷的檢討與改善組織、管理、工作模式、作業流程。

(二)推行變更管理必須要有完整而更新的文件系統與資料，包括:管線儀器圖(P＆ID)、設備技術文件、配置圖等，公司可藉此真正落實ISO制度。

(三)推行變更管理過程中可逐步建立各種標準，例如:作業標準、儀器設備規範、備品系統與規範。

(四)推行變更管理過程中可加強操作人員、維修人員對於標準的認知、操作方法的了解、使用工具、零配件的了解等，有助於提昇操作品質。

三、如何宣導變更管理

我們建議可參考下列步驟，循序漸進的建立變更管理程序:

(一)使管理階層了解並認同變更管理的需求與重要性。

(二)組織變更管理（MOC）小組或推行委員會，由各功能部門的代表人員參

與。

(三)指派MOC小組或推行委員會的主席或負責人。

(四)準備可能需MOC的"變更"表列，來源包括:

a.針對什麼是"變更"進行腦力激盪

b.檢討廠內因變更而產生的意外事故/虛驚事故

c.檢討因變更而產生意外事故/虛驚事故的文獻或報告

d.以設施/設備的單元分類或零組件去定義"變更"

(五)將"變更"歸類為工廠人員所了解的種類，例如:

a.操作與維修變更(作業程序)

b.製程機台、廠務系統變更(設備)

c.易燃性、爆炸性、毒性危害變更(化學物質)

d.製程技術與設備變更(設計)

舉例來說，下列變更是否需經MOC審查？或僅由工廠主管批准即可？都應經過不斷的討論、宣導以釐清觀念:

a.於週二與週五在製程管線上取樣以取代原先週一與週四的工作(假設相關的操作狀況完全一樣)

b.在已核准的工程實務規範下降低桶槽的檢查頻率(例如:以槽壁厚度為基準的使用壽命計算)

c.在原先已設定的安全操作範圍內提高反應器的操作溫度

d.將閘閥更換成球閥(在工廠閥件規格或已使用的規章要求以內)

e.修改機械設備、製程、儀控系統以提高產率，而這些修改僅造成提高溫度及壓力，但超過原先設計的安全範圍

f.工廠設施變更以增加危害性化學物質的存量

g.替換保護系統，例如:改變警報值

h.補償無法作動的設備、儀錶、轉動機械而使用軟管、真空輸送車等

i.為了試驗而變更添加劑、抑制劑

(六)訂定審查/核准變更的管理位階和權責。何種位階的人與何種位階的權限可以審查、安裝或執行？權責的定義必須到可負責並有權的位階，才不致延遲整個程序的運作。

(七)設計變更申請表。

(八)制定MOC程序或修正既有的變更申請程序，並整合步驟(四)至步驟(七)的結果，需包括下列原則:

a.不同類型變更所需的製程危害分析的程度

b.結案前的審查程序

c.相關之檢查與測試程序

d.追蹤變更案件

e.更新文件資料

(九)訓練工廠人員去辨認變更及了解變更管理的重要性，及正確使用"變更申請

表"。

(十)稽核變更管理的執行情況，包括下列事項需加以驗證:

a.人員是否了解那些變更已納入MOC？

b.人員是否了解如何去依循MOC制度並運作之？

c.人員是否了解那些文件資料必須更新，已作了那些更新？

並定期檢討稽核結果，修正制度之可行性，以逐步提昇安全績效。

四、如何將變更管理的觀念導入中小企業工廠

中小企業佔台灣全產業的百分之九十以上，是我們的產業特性，對於為數眾多的中小企業，在人力、資金、能力可能都有限，且產品可能多屬於OEM多樣性的代工類型，人員流動頻繁等不利因素下，要推動前述之正式的MOC確有其困難性，因此我們建議可採用管理學上關鍵性少數(Critical Few)的觀念，掌握變更管理原則，針對重大項目進行重點管理。所謂"重大項目"也就是將前文所提及變更管理範圍中涉及的許多技術與管理事項化繁為簡，我們建議中小企業應考慮下列之變更管理:

(一)修改廠房，含配置及輸配電等。

(二)因接單與不同產線需求而調整製造流程，含空間利用、配方、設備輸入/輸出設定等。

(三)危險性機械、設備之變更，含高壓電、高壓氣體等。

(四)使用新的，或增加危險物、有害物的用量。

(五)臨時性變更。

而運作模式中的"提出變更申請"、"安全衛生影響評估"、"核准程序"等，因中小企業組織規模可能都不致如此複雜，無須如此細瑣的過程，可直接在公司會議、廠務會議，甚至是週會、晨會中提出研討即可。修改、變更後啟用前之人員訓練、安全告知則可透過晨會、勤前會談來實施，由廠長或資深領班親身解說示範。臨時性變更則是應該儘量避免的，例如臨時拉線配電、搭接線路、引用製程管線或消防水清洗、借用不同設計目的的氣體管線、Bypass或移除機械設備的某些功能，特別是安全聯鎖或護罩/門、…等。現場主管應多利用整理整頓或5S巡檢以發掘現場之變異及不安全狀況，並不斷的對所屬人員溝通、告知，以灌輸其"遵守既定工作方法，如有任何變更或異常即提出討論"之觀念，如此才能逐漸建立良好的安全文化。

五、參考文獻

1. "Proceedings of Management of Change for CAPCO", PLG

Engineers, Scientists, Management Consultants, 1997.

2. 29 CFR Part 1910.119, "Process Safety Management of Highly Hazardous 

Materials", 1992.

3.危險性工作場所審查暨檢查辦法，行政院勞委會，1999年6月30日第二次修正

版。

4.危險性工作場所製程安全評估訓練教材，工研院環安中心，1999年8月。

5.陳隆展，"製程變更管理--杜邦的經驗"，工業安全科技第36期，2000年9月。

6.王世煌，"製程變更風險評析"，工業安全科技第36期，2000年9月。

7.王世煌，"高科技廠房執行變更管理之建議"，工業安全科技第40期，2001年9

月。

圖 1  變更管理流程圖