林德育*、翁誌宏*、謝賢書**

*長榮大學職業安全與衛生研究所 研究生

**長榮大學職業安全與衛生研究所 教授

當事故發生時，當事人被懲處的理由常是其未按照標準操作程序 (Standard Operation Procedure, SOP) 進行作業。但管理階層常忽視SOP有時或不易閱讀、或不易查詢，甚至主管階層平時未確實督導員工按照SOP操作。更極端地，有些操作本身並沒有SOP。標準操作程序在一般管理制度，無論是ISO-9000/-14000、OHSAS-18000、VPP、PSM、ISRS、或MORT等，都受到極大的重視。為了工作上的安全，任何人都必須依照既有SOP上的準則進行工作。基於此，SOP是教育訓練的重要材料，矯正不安全行為與動作的依據，也是同事之間、上司下屬之間溝通中所需要的工具。美國OSHA的Process Safety Management更將操作程序明定為其14項要素之一，並且詳細說明操作程序該包括的範圍，例如正常操作(normal operations)，緊急操作 (emergency operations)，暫時性操作 (temporary operations)，初始開機 (initial startup)，緊急停機後之開機 (startup after an emergency shutdown)，正常停機 (normal shutdown)，以及緊急停機 (emergency shutdown) 等。

由於SOP是如此的重要，OSHA要求SOP必須根據實際的需求做週期性的修改或審查 (review)，以確保其能反映實際的操作狀況。而且修改或審查須由工程人員 (engineering staff) 和操作人員共同進行，以確保SOP精確地表達實際的操作流程。

檢視安全管理的演進歷程，早期藉由政府部門制定保障員工安全健康的相關法規以及勞動檢查的督導，強制要求業者重視工安活動。其後經由ISO品質管理系統的推動而延伸到環境管理及安衛管理。近十年來，國際間的跨國企業則紛紛從行為安全（behavior-based safety）著手以塑立組織的安全文化。其中以Geller所提出的Total Safety Culture Model以及Cooper的Reciprocal Model of Safety Culture 之建置最為周詳，對安全文化的理論敘述最為完整。他們的安全文化模式都是由個人（Person），環境（Environment）和行為（Behavior）三個構面所組成。安全文化則是這三個構面相互影響所塑造而成。

值得特別指出的是，Geller認為SOP屬於環境構面，而Cooper則將之歸屬於行為構面。Geller認為SOP的存在是安全管理系統的一環，因此將之歸屬於環境構面。但Cooper重視的是SOP有無被有效的運用，因此其在乎的是SOP應用的行為。再進一步探討，在文件建置初期，SOP之撰寫、審查、修訂及發佈是否嚴謹？系統作業期間，SOP有無妥善維護、適時檢討及修改？新進員工的教育訓練與一般員工進行不熟悉的作業時是否會參考應用SOP？上述有關SOP運用之行為、動作是否確實，事實上與員工對SOP的認知與態度有關。從這個角度來看，這是屬於個人的構面，屬於內心狀態。

Fleming and Lardner (1) 曾撰文詳細說明安全文化的演進與職災率、員工態度的關係，如下圖所示。安全文化首先從依賴文化進步到獨立文化，再演進到互相關懷文化。在依賴文化的階段，安全管理主要強調主管的監督，利用書面的標準作業程序、稽核與賞罰來規範員工的行為。這個階段的安全績效端視管理階層的執行決心。

獨立文化階段的主要表徵是，員工已能自主管理，能對自己工作上的安全負責；個人有足夠的知識與技能，能自我判斷決定，並主動維護工作上的安全；因此會自行維護其作業範圍內之SOP。

在互相關懷的階段，員工能超越自我，進一步去關懷其它同仁及公共設施或區域上的安全；無論是同儕間或長官部屬間，員工對安全的認知、態度與信念均有高度的共識。對SOP，同仁間亦有高度的共識。其SOP系統在格式上是一致的；在內容上是精確且易於閱讀瞭解的；在組織上是經過整合而完整的，所有重要作業皆有對應的SOP。在進化的過程中，職災率降低了，員工的安全意識、態度提高了，彼此之間的共識也升高了，從而達到全面安全文化的境界。換言之，對SOP之探討可反映出一個組織的安全文化。

在一般的安全評鑑，我們會看其是否做了風險評估，我們會抽看其防護設施的規劃建置、自動檢查表、危險作業許可單等。這些安全稽核的相關項目，嚴格地說，是由標準作業程序從中串連起來的。但標準作業程序中若有1%不標準是否可以被接受？有10%的人從來不參考標準作業程序是否合理？若進一步加以審思，一個組織到底有多少%的SOP不標準，有多少%的員工從不看SOP。在半天的內部稽核到三天的外部稽核都很難勾勒出明確的面貌。

過去兩年間，在不同計畫的支持下，我們曾對四家不同規模的鋼鐵廠進行現場訪查及問卷調查。除了想瞭解上述所提出的問題外，希望得到員工內在心理狀態的評量，更希望知悉員工對自己及同儕運用SOP行為的評估，對SOP系統的評價。更重要的是，藉由現場訪談及所蒐集的資料分析與問卷調查的數據相互驗證。問卷內容包含下列項目：

·因作業需要自發瀏覽過SOP的次數

·參與SOP之修改的次數

·若曾參與SOP修改，則詢問修改的原因，譬如製程設備之變更、發生過意外事故、教育訓練中發現其不夠確實周全、工作需要參考時發現其不夠確實周全、上級主管設定的目標

·員工認為SOP的存在對工作上的幫助

·員工認為SOP在工作安全上扮演的角色

·對目前單位SOP的印象

·若要增進瀏覽SOP的效率，如何改進

·員工曾經覺得SOP上的作業程序與實際的作業程序不符嗎？

·員工曾經覺得SOP上的作業程序不易瞭解嗎？

·員工認為目前單位SOP有無進一步改善的需要

現場訪視結果顯示，有三家工廠已將工作安全分析 (Job Safety Analysis, JSA) 融入其標準作業程序。其中有的使用三欄式，即工作步驟與方法、不安全因素以及安全防護的架構。有的使用五欄式，即工作步驟、工作方法、不安全因素、安全措施以及事故處理的模式。這兩種模式都是很好的架構。在許多SOP中，我們注意到有部份SOP其撰寫或維護的品質仍有改善的空間。以下舉例說明之。

1.有些SOP其核定者、制(修)者、日期、制(修)訂等項目是空白的。

2.有些SOP之文字顯得瑣碎而無重點。舉例來說，工作步驟包括「自行檢查當日身體狀況有無異常」；不安全因素包括「人員在巡視過程中，突然不適」、「踢到路障而受傷」、「上下樓梯，不慎跌倒」、「照明亮度異常」。其相對之安全防護亦大都屬於日常規定，例如「依規定戴安全帽」、「穿安全皮鞋，並注意路況」、「須手扶護欄」、「打開照明」、「小心適力打開」。

3.這些瑣碎的文字出現在SOP，不僅顯示撰寫者未曾接受過或枉費接受過危害辨識、風險分析等教育訓練；也暴露出組織在審閱、核定、檢討SOP的管理流程都存在著相當的瑕疵。

4.有些文字不夠清楚，例如檢查…油位和溫度、氮氣壓力」、「檢查…負載電流值及電壓值是否正常」等。為確保員工作業的一致及品質，應儘可能精確地敘述作業的動作，例如描述明確正常的油位、溫度、壓力的數值或範圍。

從問卷調查的數據分析可以看出，過去一年中，員工因作業需要而自發瀏覽SOP之次數（問卷中特別說明非為會議或教育訓練之目的），如表一所示。令人驚訝的是C、D廠有80％的員工瀏覽SOP未超過3次，且有20%在過去一年未曾瀏覽SOP。為何兩廠員工使用SOP的次數會如此的少？進一步分析這些瀏覽SOP未超過三次者的背景，絕大多數是生產及維護部門的人員；而職級則從技術員到課長都有。因此，我們認為問題是出在SOP本身及這些組織的文化。

表二顯示各廠員工參與SOP修改次數的分布，在B、C、D廠約50%的員工未曾參與過SOP之修訂。SOP之修改都落在一些特定人員的身上。理論上，SOP之維護應是工程人員及現場人員的共同責任。透過共同參與制定與修訂，方有可能形成共識。安全文化的核心價值是參與、授權與共識。根據這一項觀察，我國產業距離形成正向的安全文化仍有一段很長的路。

比較詭異的是在表三及表四，各廠皆有超過半數的員工認為SOP的存在對工作的幫助很重要、在工作安全上扮演的角色很重要。換言之，員工的作為與認知存在著相當大的差異。同樣不容我們忽視的是，各廠皆有不算少數的員工認為SOP的存在對工作的幫助不重要、SOP在工作安全上扮演的角色也不重要。前者比例介於13到31%；後者比例介於12到26%。安全管理就像堤防一般，不能有缺口。但這些比例不低的員工，既不認為SOP在安全工作上重要，更不會去瀏覽SOP，工作意外的發生也就不足為奇了。

我們也試圖瞭解各廠員工對SOP內容品質的看法。關於「您曾經覺得S0P的作業程序與實際不符嗎」，表五顯示多少都有。但B、C廠各有18及23%的員工碰到S0P與實際工作程序不符，顯示標準作業程序並不標準。表六關於「您曾經覺得S0P上的作業程序不易瞭解嗎」，有6到19%的員工有過這樣的經驗。S0P不易被理解或與實際作業不符是不被允許的。這項結果顯示S0P內容品質之改善仍需持續進行。

表一： 過去一年中，因作業需要而自發瀏覽SOP之次數

表二：  過去一年中，參與SOP修改之次數

表三：  您認為SOP的存在對工作的幫助

表四：  您認為SOP在工作安全上扮演的角色是

表五：  您曾經覺得SOP上的作業程序與實際的作業程序不符嗎

表六：  您曾經覺得SOP上的作業程序不易瞭解嗎

誠如本文開頭所述，當事故發生時，當事人被懲處的理由常是其未按照SOP進行作業。但管理階層常忽視SOP有時或不易閱讀、或不易查詢，甚至主管階層平時未確實督導員工按照SOP操作。更極端地，有些操作本身並沒有SOP，一向藉由口耳相傳進行作業。SOP在安全管理系統扮演重要的角色，幾乎所有研究安全文化的學者，包括Cooper、Geller，都將SOP納入評估安全文化的要項。

Barraclough and Carnino (2) 認為安全管理的層次可分為三個階段。第一階段是將安全工作視為法規的要求，符合法規是組織從事安全管理的主要目標。第二階段是重視安全績效，不再滿足於符合法規要求，而積極要求第三者協助、輔導，將安全視為公司治理的要項。第三階段則將安全視為永續經營、改善的工作，充分瞭解到安全不再僅是公司治理之重要事項而已，而是一種價值，一種信念。安全的價值與信念應融入員工的行為態度上，公司也樂意將安全工作的心得與其他的組織分享。國內大部分的中小企業仍停留在第一階段；部份企業，如本調查中的A、B廠願意主動參與尋求自護制度評鑑，OHSAS 18000認證，應已進階到第二階段。

當安全已成為員工普遍的價值與信念時，成本、品質或任何管理目標設定不會凌駕在安全的考量之上。當安全已是普世價值與信念時，員工與管理階層都會注意不安全的環境、不安全的行為或狀況，進而提案改善，或相互提醒。這也是互相關懷的階段，員工在安全上互相關懷、主動關懷。主管的巡查再也不會挑到許多缺點，因員工都已自行改善了。安全觀察可以被同儕間的互相觀察所取代。任何人的不安全行為都會被善意地提醒，縱使發生在主管身上。

上述的境界並不是可輕易達到的，但也不是不能達到的。從職災率來看，在英國及少數歐洲國家，安全在相當程度已是其社會普遍堅持的價值。美國Koch公司證明其在三年內實施全面安全文化，讓其職災率近乎垂直地降低。全面安全文化是E. Geller在1994年提出的安全理論，他認為光是環境面的努力，包括工程改善、制度建立等，將會碰到瓶頸。其瓶頸是由於人的行為及個人狀態未能同步提升所造成。瓶頸的突破在於是否能將安全變成組織裡普世的價值，而這有賴從行為面及個人狀態上著手。

行為學派如E. Geller，主張從員工間的安全觀察著手。但安全觀察的基本要求是完整且正確無誤的SOP。因此全面性地對國內產業進行SOP建置與運用的調查是有必要的，進而可掌握對SOP在維護與應用之可能缺失，並規畫出改善的對策。由此可以鋪出一條邁向全方位安全文化的道路。

參考文獻

1. Fleming, M. and R. Lardner, “The Safety Culture – The Way Forward”, The Chemical Engineer, 11 March 1999, p. 17.

2. Barraclough, I. and A. Carnino, “Safety Culture – Keys for Sustaining Progress”, IAEA Bulletin,   40(2), 1998, p. 27.