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一、檢視台灣職業災害概況
我國職業災害發生的狀況，在1966年是相當嚴重的。當年全產業死亡千人率為0.40(勞工保險統計資料)，即毎10,000勞工一年要死亡4個人。如果我國現在安全衛生工作還維持該死亡率，則以國內目前約有8,600,000參加勞工保險者來估計，一年要死亡3,440人，社會怎能接受呢！隨著政府、勞方及資方長期的合作及努力，社會大眾對生命價值的重視，職業災害率已有顯著的降低。2006年全產業職業災害死亡千人率為0.041(勞工保險統計資料)。換句話說死亡率已降低約為原來的1/10。看起來好像成績已經不錯了，但與工業先進國家如安全成績較好的英國與日本比較，其職業災害死亡千人率英國僅為0.007，日本為0.031，則我們還必須要加油。依勞工保險統計資料，2006年我國仍有741人職業災害死亡(含交通事故死亡254人)。這些都是寶貴的生命，也是我們重要的勞動力資源。
二、職業災害與安全管理
(一)職業災害與事故
談職業災害先從事故談起，因安全工作主要是防止事故。事故(Accident)的定義，美國早期的工業安全專家認為事故是「一種不期望的事件，其結果造成人員之傷害或財務的損失，它往往因人或結構物接觸到超出恕限量的能量所引起」。依此定義，事故必須是(1)一種不期望的事件，(2)導致人的傷害或財務損失，(3)經常係因人或結構物接觸到超出恕限量的能量所引起。後來許多專家比較有共識的認為事故(Incident)是「一種不期望的事件，它會降低企業運作的效率」(英文用Incident取代Accident，認為其範圍較大)。
從事故的定義已可看到工安工作的重點。防止事故包括人員傷害和財務損失的防範。人員傷害的防範係屬勞工安全的範疇；財務損失的防範看似非工安事項，事實上他們的危害防止理念幾乎是相同的。早期美國海因雷齊(H.W.
Heinrich)的骨牌理論認為造成事故的主要因素為「不安全行為」及「不安全設備」。因此要防止事故、防止職業災害就要改進勞工的行為及改進設備。前者的主要工作為安全衛生教育的實施及勞工安全紀律的貫徹，後者主要工作在使設備符合一定的安全規範。
(二)損失控制與安全管理
在1970年代，美國損失控制協會發起者波得(Frank.
E. Bird)另外提出了一套損失骨牌理論。他認為導致損失(包括人員傷害和財務損失)的基本原因是是管理的缺失(見圖一)。
此骨牌顯示人員受傷以及財產損失乃因管理缺少控制。以往大家認為事故原因的「不安全行為」及「不安全狀況」乃為造成損失的徵象，而非基本原因。例如某機械不安全的根本原因可能是購買時沒有列入採購條件的管理缺失；也可能是機械原本有安全裝置，勞工於機械保養後任意取下安全防護裝置而主管也沒有禁止，另日後未辦理定期自動檢查改正缺失等管理因素所造成。因此機械不安全的對策並非於檢查發現沒有安全裝置後再要求裝上。如果不查明基本原因，日後仍然會有該等機械不安全的現象重複發生。
圖一 Frank. E. Bird損失骨牌理論模型
Frank. E. Bird從美國保險公司的事故職災補償統計，針對事故損失的分類做了分析，其結果如圖二。他認為許多事故的原因是相同的，只是環境不同造成的結果不同而已。譬如吊掛作業的鋼索缺失，導致吊物墜落，若下方有人，可能會造成人員死傷，若下方無人，則可能造成財務損失或幾乎失誤的事故。
圖二 Frank. E. Bird等統計的損失類型比例
因此Frank. E. Bird強調要防止損失，不能只關切人員傷害的事故。如忽視其他的事故，則好比損失只看到冰山的一角，冰山下的損失比冰山上多了五倍，甚至五十倍以上。因此要防止損失，即要全面性對於包括幾乎失誤的事故，予以有效控制(損失控制)。歸根到底，即要有良好的安全管理。Frank.
E. Bird此一防止損失理論影響美國職業安全管理理念甚鉅，也影響其他國家職業災害的防範工作。
Frank. E. Bird的損失控制理論提到的安全管理，包括了很多管理因素(子單元)。它們均可以量化用來評估子單元管理系統的良好否。這些子單元隨著環境的變遷有多次的修正。在1990年代，工研院引進台灣時其子單元包括：1.企業的領導與管理、2.企業的主管人員訓練、3.定期檢查、4.作業分析及步驟、5.災害事故／虛驚事故調查、6.作業觀察、7.緊急應變佈置、8.安全作業規章、9.災害事故／虛驚事故分析、10.員工訓練、11.個人防護器具、12.健康控制、13.計畫評估系統、14.工程控制、15.個人溝通、16.一般宣導、17.小組會議、18.僱用及工作分配、19.採購控制、20.下班後安全等。
(三)職業安全衛生管理系統演進概略
隨著安全管理對職業災害防止(包括勞工職業病防止)的重要性，英國標準協會於1996年公佈職業安全衛生管理系統指南--英國標準BS
8800。該系統與國人所熟悉的ISO9000與ISO14000有類似的系統架構。該標準公佈後，各國際驗證公司即開始推動安全衛生管理系統，並積極推動驗證作業。於1999年七個國際驗證公司與數個國家標準組織共同制定並公佈OHSAS 18001--職業安全衛生管理系統規範，以利驗證作業之進行與一致性。國際勞工組織(ILO)亦鑑於安全衛生管理系統性的重要，於2001年6月公佈ILO-OSH 2001--職業安全衛生管理系統指引。該指引與OHSAS 18001架構大致相同。但由於國際勞工組織站在勞工的立場著想，故該指引內容特別強調有勞工參與及承攬、採購的管理。其指引主要章節除了第1及2章有關「目的」及要求會員國要有的「國家職業安全衛生管理系統架構」外，對於企業職業安全衛生管理系統的內容，其必要項目第3項)及子項目如表一：
表一 ILO企業職業安全衛生管理系統的內容
國際勞工組織認為雇主應在職業安全衛生管理工作體系中發揮其堅固的領導作用，並對職業安全衛生活動作出相應的承諾和合理的安排。職業安全衛生管理體系包括政策、組織、規畫與實施、評估和改善措施等五個主要要素(參考表一)，其相互間與持續改善關係如圖三所示。
圖三 ILO職業安全衛生管理體系主要要素架構圖
由於國際勞工組織近年來致力於提升安全衛生水準，職業安全衛生管理系統之推動在國際間進展快速。我國行政院勞工委員會亦依據ILO- OSH 2001--職業安全衛生管理系統指引內容之精神，於2007年8月13日訂定我國國家級職業安全衛生管理系統指引，稱為TOSHMS(Guidelines of Occupational Safety and Health Management Systems for Taiwan)。其主要架構與ILO相同，但內容項目稍為國情化，且考慮中小型企業故予以精簡。
從前面的說明，吾人可以瞭解事故防止與職業災害防止在不同時間的演進。對大部分企業而言，可以說安全工作是先由設施改善、要求勞工遵守規定，再進步到整體的安全管理策略。圖四的安全管理演進說明企業防止災害係先從技術階段進步到系統階段。
安全管理進步到系統階段，有了安全衛生管理系統，並不能保證沒有事故。例如人的行為，有些人喜歡冒險，容易發生事故，但也有因個人健康、老化或精神壓力等因素造成不安全的行為而發生事故。另如個人無責任心、主管不認真等等均可能會有事故發生。究竟要用什麼策略才能解決此問題？從國外發生的重大事故的經驗，再對照於有優良安全紀錄的很少發生事故的企業，安全專家便提出了安全管理演進的另一階段，即安全文化(參考圖四)。
圖四 安全管理演進階段
三、安全管理與安全文化
(一)安全文化基本概念及其起源
『安全文化』之概念，最早起源於前蘇聯車諾堡核電廠災變後，國際原子能機構(IAEA)國際核安全諮詢组(INSAG)提出的車諾堡核電廠事故後總結報告中，IAEA認為核電廠災變事故源於一系列人為的失誤--有意違反操作規程，最终造成了一場人為的核災害。1986年提出了『安全文化』(Safety
Culture)概念後，安全文化即常被引用。
早期IAEA安全文化的定義為『組織與個人共同建立安全優於一切的特性與態度，在核能電廠確保安全事項的重要意義會獲得重視』。後來許多學者及相關團體亦提出稍有不同的各種定義說明。在這裡提供一個常被引用的定義，它是1993年核能設施安全諮詢委員會(ACSNI)為安全文化作了一個全面註解，即『組織的安全文化是個人和群體的價值觀、態度、能力和行為模式的產出物，此產出物決定組織對安全的承諾、安全計畫的型態與執行的純熟度』。我們簡單的說安全文化是指安全價值觀和安全行為的縂和。
(二)安全文化的形成
從前面的敘述，吾人可以瞭解安全文化作用於改進人員安全的行為，但它是如何建立形成的呢？這方面有許多機構及人員提出了各種的模式學說，我們在此仍介紹國際原子能機構的安全文化模型圖如圖五。
圖五 IAEA安全文化模型圖
又英國AEA公司於1993年針對安全文化進行深入探討後，歸納出129項影響主動積極安全文化的關鍵因素，該公司稱之為「安全文化參數」。就架構而言，安全文化塑造分為「管理和組織性因素」、「促進行動」和「個人因素」三類。「管理和組織性因素」包括對組織的正面貢獻、管理階層的重視和決心、推行策略、參與和授權設計等，用以建立培養主動積極安全文化的政策和推動步驟。「促進行動」包括有執行和誘因、溝通和訓練；乃是公司藉由教育、訓練、推廣和宣導，將管理階層對安全文化的要求，傳達至基層員工，以建立基層員工和管理階層溝通的管道，並提升基層員工的參與和認同感。「個人因素」指的是認同感和認知，旨在積極充實員工對於安全的認知，進而建立同事彼此間的安全行為規範，甚至影響所有員工的行為和表現。
從前面的敘述，吾人可以大致瞭解安全文化的許多因素與安全管理密不可分。雖然企業安全文化通常為企業內許多因素造成的結果，包括企業內已建立對安全之信念，工作的實施及態度。但深入探討可以看出安全文化係建立在良好的安全管理上。事實上企業安全管理是企業安全文化的一種形成的表現，安全管理與安全文化互不可取代。也可以說企業安全要達到優異的成績，須經由二個系統的配合。其一為正規或正式的方法步驟，它就是安全管理；另一則為非正規的系統，即企業從業人員對此方面的重視價值觀，它就是安全文化。即安全工作要有優異的表現，除了要有良好的安全的政策、計畫、教育訓練，風險評估，計畫實施及考評稽核等管理外，尚須企業從業人員重視安全，視安全為一種重要的價值著手。
(三)建立安全文化的方法
建立安全文化的模式許多學者提出了各種不同的看法。限於篇幅在此僅提供美國Geller教授的見解。美國Geller教授於1994提出建立安全文化的十項原理(Geller,
1994)，它們是：
1.以安全文化，而非法規，才能驅動安全過程。
2.以行為(behavior-based)與人本(person-based)為主之因素才能決定安全成功與否。
3.安全工作應重視過程，而非結果。
4.行為由誘發因子(activators)所引導，並被結果所激勵。
5.重視成就之實現，而非在避免失敗之發生。
6.誘使不安全行為發生之觀察與回饋。
7.經由行為及個人化的教練(coaching)會產生有效回饋。
8.觀察(observing)及教練(coaching)是主動照護(actively
caring)之關鍵過程。
9.自尊(self-esteem)、有歸屬(belonging)、授權(empowerment)會增強對安全之主動照護。
10.安全應由第一優先轉為價值觀。
以上的看法涉及了另一重要安全領域--行為安全科學(Human
behavior science)的推動，也因限於篇幅不在此敘述。不過在這裡另提供一項國內的研究報告，關於良好企業安全文化的特徵。此為勞委會勞工安全衛生研究所的調查研究，針對台灣企業在經營上本國資本及外資有關安全文化的表現，安全成績良好的，在企業上的表現有許多顯著的特徵。下面列舉九項重要者作為企業建立良好安全文化的參考：
1.勞工會積極參與安全衛生工作。
2.企業管理階層支持安全活動並提供安全經費，更承諾生產必須在安全條件下進行。
3.員工的安全職責分明。
4.員工對安全能互相關心照顧。
5.管理人員對不安全狀況的發生，會立即重視處理，絕不拖延。
6.發生事故，會找出真正的問題，絕不隱埋事實的真相。
7.員工會主動將發現的安全問題反應相關單位人員。
8.員工對安全稽核或檢查發現的問題，相當關心。
9.各部門安全計畫，依事實需要，非以遵守法令為滿足。
四、台灣企業如何因應世界潮流做好安全衛生工作
吾人從第壹節檢視台灣職業災害概況，可以瞭解我國企業的安全衛生工作還有許多努力的空間。由於我國的企業大多為中小型企業，這些企業如果依前述的職業安全管理演進來說，大部分企業安全衛生管理工作，可以說仍處於技術階段或安全衛生管理系統階段(處於文化階段者為安全工作相當傑出的企業)；尤其許多中小型傳統產業大部分的安全衛生依筆者目前進行傳統產業輔導的經驗，安全衛生狀況更多數處於技術階段。在這個狀況下我們要如何因應呢？事實上安全管理演進只是一種學術界探討的分析，企業改進安全衛生也不必依照它的演進階段去處理。在此提供一些綜合性建議如下：
1.採用多方並進的方式，即可以從技術面、安全管理系統面、及安全文化面同時進行。
2.採用多方並進的同時，要考量企業的財力、人力、安全衛生技術先建立適合自己企業的安全衛生管理體制，不過一定要符合法令的規定。此外應依法令規定指定人員承辦安全衛生業務，所有人員應接受適當的安全衛生訓練。
3.建立的安全衛生管理系統可參酌勞委會最近公布的職業安全衛生管理系統指引(TOSHMS)去處理。並立即檢視現行企業的安全衛生狀況，包括危害及可能造成的影響。
4.經檢視現行企業的安全衛生狀況，如果因技術方面有困難，可借重外界專家辦理稽查輔導，提出建議。外界專家稽查輔導要多聽取各階層意見。
5.現行企業的安全衛生狀況有關技術面設施應改善事項應優先改善。目前受財力、人力、技術做不到的，如果危害風險高的要設法降低風險，各種危害依風險的高低分別列入各年度安全衛生計畫。
6.檢視現行企業的安全衛生狀況及辦理人員相關訓練，目前行政院勞工委員會及經濟部工業局經常有辦理輔導工作，可多多善用他們的資源以減少經費支出。
7.企業應立即改善事項及年度安全衛生計畫要多與生產線人員(包括勞工)溝通。
8.建立企業良好安全文化非短時間可以達成，它必須建立在良好的安全管理上，須長時間藉由企業雇主的重視及支持，企業相關安全衛生規範的澈底執行，再由勞工的響應才能達成。以安全管理提煉安全文化，安全文化指導於安全管理。
9.台灣許多企業安全工作不能落實，與整體國人安全文化，企業安全文化有密切相關。一般而言企業安全工作要推行，必須為與生產、品管、財務問題一樣重視來改進，管理才能落實。
10.良好的安全文化，企業主要視「安全」為價值的問題，非很多選項的優先順序問題。
11.安全工作不能做短線，要追求理想目標，永續改進。安全衛生目標不僅追求所有相關人員身體的安全，也要顧及他們的健康及福祉。
五、結語
處於21世紀的今日，企業要成長永續經營，固然在生產、品管、銷售等方面都要努力以赴，但安全衛生也不能忽視，如果沒做好它，企業也將沒有明日。從國外發展的經驗，尊重生命的安全工作已是企業及社會共同的看法不可不重視的趨勢。一般而言國內企業安全成績較先進工業國家企業為差，最主要因素為企業主不重視安全，企業安全管理不良所致。安全管理為安全文化的基礎，所以這些企業安全文化當然也不良。良好安全文化須長期努力建立，期望國內的企業都能朝著建立進步的安全衛生管理系統，持續檢討改進。如此不僅可塑造企業良好的安全文化，保障勞工的安全健康，也能確保企業的永續經營。
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