|
環境與健康息息相關，廣義的「環境」包括工作環境，也包括社會環境。回顧公共衛生的發展，主要就是為改善環境衛生與工作狀況，增進人口健康。
在職業醫學史上，第一個職業性癌症的案例報告，是1775年英國醫師波特（Percivall
Pott, 1714-1788）發表的。他發現掃煙囪工人和陰囊癌的相關。這個著名的病例報告見諸職業醫學與癌症教科書，大家耳熟能詳。但是日前在醫學史教授紐藍（Sherwin
Nuland）談論死亡的書中，重讀這個故事，對這個職業病發生的社會與歷史脈絡才有較多認識。
掃煙囪是十八世紀英國最低賤的工作。雖然因為燒煤取暖，家家戶戶都有煙囪，每家的煙囪都需要定期清理，但是又細又長的煙囪，直徑通常只有十二至二十四英吋，再加上高溫及烏黑的煤灰，因此從事這項工作的都是一些貧窮人家的瘦小男孩。他們開始從事這項工作的年齡通常在四至八歲。這些可憐的童工或奴隸，不但三餐不繼、營養不良、長年不洗澡，而且經常是半裸著身體被雇主推入煙囪中工作…。著名的英國詩人布來克（William
Blake, 1757-1827）有一首著名的詩，就在描寫掃煙囪的童工悲慘的生活與工作狀態。
除了常年灰頭土臉、全身淤傷、灼傷之外，掃煙囪的工人到青春期之後，特別容易罹患一種痛苦、惡臭並且致命的疾病，一種當時俗稱為「煤灰疣」的皮膚癌。波特是十八世紀英國最著名的外科醫生，他在研究論文中對掃煙囪這個行業以及煙囪工人的陰囊癌，有生動詳盡的描述，對疾病發生的可能原因，以及疾病的潛伏期，都有合理的理論根據和推斷。他推論煤灰是引發煙囪工人陰囊癌的主要原因。這篇研究報告一發表，立刻引起英國國會的注意，修法禁止八歲以下的兒童從事清理煙囪的工作，並且規定雇主每星期至少要讓這些工人洗一次澡。這項法令到1842年又修訂為禁止21歲以下的工人清理煙囪。不過法令歸法令，仍有許多未成年的童工被迫違法工作。直到1863年著名的英國作家京司利（Charles
Kingsley, 1819-1875），仍有小說描述這些在社會最底層掙扎，飽受雇主壓榨與虐待的清理煙囪的童工。
至於探討煤灰致癌機轉的毒理學研究，一直到1915年日本北海道大學的山極勝三郎和市川厚一才終於用煤焦油（coal
tar）萃取物在兔子耳朵上誘發腫瘤，第一次證明化學物可能導致癌症的發生，也是科學史上第一次在實驗室裡誘發癌症。
「煤」在公共衛生史上，有一段烏黑的歷史：除了清理燒煤產生的煤灰導致煙囪工人的陰囊癌之外；礦場常會發生礦災，是非常危險的工作，煤礦工人長期暴露矽塵與煤塵會導致塵肺症；家戶燒煤取暖導致空氣污染，譬如1952年冬天，發生於倫敦的煤煙大霧還引發居民的死亡率上升；至於燃煤的火力發電廠，則會增加二氧化碳排放，可能是全球暖化的元兇。
近年來的公共衛生政策都強調「以證據為基礎」（evidence-based），但是在科學證據、民眾關切與公共衛生政策三者之間，卻存在非常複雜的關係。與公共衛生有關的研究，包括流行病學、動物實驗與風險評估等，常為解答民眾關切的健康問題而進行，而研究的結果則成為各種風險管理政策的基礎。
從1775年到現在，我們對癌症有更多的瞭解。基因、病毒與化學物都可能導致癌症的發生，但是管制日常生活裡的各種化學物質，我們還是仰賴流行病學與毒理學研究。非常不幸地，探討人類疾病與死亡分佈狀況的流行病學研究，和實驗室裡以動物樣本所進行的毒理學研究，研究結果常不一致，因而引發許多爭議。例如台灣舉世聞名的烏腳病研究，有非常明確的環境流行病學研究證據，但是導致烏腳病發生的深井水，到底是砷或是腐植酸，實驗室裡的毒理學研究至今仍無定論。近年來引發民眾高度關切的電磁場議題，也是有環境流行病學研究證據的支持，但是仍無確定的毒理學動物實驗的研究證據支持。而在氯乙烯的案例則是，先有實驗室裡氯乙烯致癌的研究證據，在職業流行病學研究報告之前，就有毒理學家抱持「預警原則」（Precautionary
Principle），要求政府降低勞工作業場所的暴露標準，加強對化學物的管制。
從煙囪工人的陰囊癌案例看來，早在毒理學研究證據確定之前，許多對勞工的保護措施，如限制勞工工作年齡、讓勞工洗澡等，都可減少疾病的發生。在現代社會中，煙囪工人的陰囊癌消失了，許多城市禁止家戶燃燒烏煙瘴氣的煤炭取暖，大幅減少清理煙囪的頻率，而清掃煙囪的機器也取代人工。因為科技與社會的變遷，連掃煙囪的工人都消失了。
除了考量科學研究證據之外，我們也要進一步思考公共衛生政策和環境運動的關係。回顧國內外環境與職業病案例，如美國的愛河（Love
Canal）、烏本（Woburn,
MA），日本的痛痛病（Itai-Itai）、水俁病（Minamata），台灣的塵肺症、RCA女工罹癌，以及輻射屋等，都有受害者團體或是自救會，密切督促政府進行科學研究、補償受害者，以及進行污染整治。
近年來科技與社會的研究（Science,
Technology and Society, STS）發現，污染地區的居民與關切團體，在社區中觀察污染與疾病發生的因果關係，發展出美國社會學家布朗（Phil
Brown）所謂的「通俗流行病學」（popular
epidemiology），常會挑戰既有的科學知識。學院裡的學者專家，如何將常民的經驗與觀察，納入科學研究，發展更好的科技，是近年來許多科技與社會研究討論的重點。而公共衛生研究為了協助解決科技爭議，除了傳統的流行病學、毒理學與風險評估之外，也需要拓展心理學、社會學與人類學的跨領域合作，才能真正改善我們的環境、工作與健康。 |
